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domingo, 11 de junio de 2017

Historia de la enfermedad de kawasaki




Excelente información sobre la historia de la enfermedad de kawasaki, este artículo data de hace casi 20 años atrás, por lo que los datos relativos a la incidencia pueden variar, no puedo dejar de sentir una extraña emoción al leer cada párrafo, que me acerca a un conocimiento más detallado ...
Ha calado muy hondo, se me pone la piel de gallina de imaginar esos primeros casos, y el revuelo que pudo causar en la comunidad médica y en los padres de esos niños afectados por esta rara enfermedad.


A tan solo 18 días del día internacional de la concienciación de la enfermedad de kawasaki hoy conozco la historia de esta enfermedad que afectó a mi hijo Ismael en el año 2014 y a cientos de niños más ....





El Dr Tomisaku Kawasaki vió su primer caso de Enfermedad de kawasaki en enero de 1961 y publicó su primer informe en japonés en 1967.En 1974, el Dr. Kawasaki informó por primera vez en inglés su serie original de 50 pacientes japoneses que manifiestan una constelación de signos y síntomas que posteriormente llevaría su nombre.



Aparición de la EK en Japón

Kawasaki vió su primer caso de EK en enero de 1961, cuando él era un pediatra en el Hospital de la Cruz Roja en un suburbio de Tokio. El paciente, un niño de 4 años de edad, se recuperó espontáneamente de su enfermedad y fué dado de alta como "diagnóstico desconocido" .


No fué hasta que Kawasaki vió su segundo caso 1 año después que comenzó a sospechar la aparición de una enfermedad que no había sido descrita anteriormente en Japón. 
De hecho, los casos que ahora se piensa que son EK fueron documentados en Japón antes en los años 50 . 
Si los casos existieron en Japón antes de ese momento se está investigando actualmente como parte del proyecto de la historia de la enfermedad de Kawasaki.
Inicialmente, Kawasaki creyó que el síndrome clínico era un proceso benigno, autolimitado, sin secuelas. 
Informó de los primeros 7 casos como "síndrome de la fiebre no escarlata con descamación" en una reunión de 1962 en el Grupo Pediátrico de la Asociación Japonesa de Pediatría en Chiba.
En 1964, había reunido 22 casos y los presentó como síndrome ocular mucocutáneo (MCOS) en la reunión anual del Grupo Pediátrico de Japón Oriental / Chubu.

A pesar de la acumulación de casos, muchos médicos continuaron creyendo que la EK no era una nueva entidad de enfermedad, sino más bien una forma atípica del síndrome de Stevens-Johnson.

En 1965, el Dr. Noboru Tanaka, entonces jefe del Departamento de Patología del Hospital de la Cruz Roja, realizó una autopsia en un niño previamente diagnosticado por Kawasaki como MCOS. El niño había muerto repentina e inesperadamente y en la autopsia Tanaka descubrió la trombosis de la arteria coronaria. 

Tanaka, por lo tanto, fué el primer patólogo en reconocer las complicaciones cardíacas graves y a veces fatales de la enfermedad. A pesar de la evidencia de la autopsia, la mayoría de los clínicos rechazaron la afirmación de Tanaka de que la enfermedad llamada MCOS podría estar asociada con complicaciones cardíacas fatales . A instancias del Dr. Fumio Kosaki, entonces jefe del Departamento de Pediatría del Hospital de la Cruz Roja, Kawasaki publicó su serie de 50 pacientes en un diario de alergia para evitar conflictos con individuos en el establecimiento pediátrico que estaban en desacuerdo con su afirmación de que estaba describiendo un condición desconocida y única.

Descripción clínica del primer caso de Kawasaki. El paciente era un niño japonés de 4 años de edad que fue hospitalizado en el sexto día de la enfermedad en enero de 1961 con fiebre y signos y síntomas asociados. Una característica inusual de este paciente fue la anemia hemolítica que Kawasaki nunca volvió a ver en pacientes posteriores.



La publicación del artículo de Kawasaki generó un considerable entusiasmo y controversia en toda la comunidad médica japonesa. Probablemente el debate clínico más significativo que siguió fue más de la posible relación entre la erupción y fiebre signo / síntoma complejo que Kawasaki había documentado cuidadosamente y las complicaciones cardiacas de esta condición.

El primer médico clínico que sospechó de afectación cardíaca en casos no fatales de EK fue el Dr. Takajiro Yamamoto, jefe del Departamento de Pediatría del Hospital St. Luke de Tokio . Él, al igual que Kawasaki, había estado recopilando de forma independiente casos a finales de los años 1950 y principios de los sesenta. En diciembre de 1966, uno de sus pacientes se presentó con los estigmas clínicos de EK típico y tenía un ritmo de galope asociado con insuficiencia cardíaca congestiva. 

En 1968, Yamamoto y colaboradores publicaron un informe de 23 pacientes, de los cuales 11 (48%) tenían anomalías detectadas por electrocardiograma. Estos resultados persuadieron a Yamamoto de que la afectación cardíaca era una característica común de este síndrome.

Es posible que Yamamoto fuera el primer médico en reconocer a la Enfermedad de kawasaki en los Estados Unidos, cuando, como profesor visitante en el Hospital Cornell de Nueva York en 1963, observó a un paciente con el signo / síntoma de EK mientras asistía a las Rondas de Profesor dirigido por el Dr. Heinz Eichenwald, entonces Presidente en funciones del Departamento de Pediatría. 

Debido a las experiencias de Yamamoto con pacientes similares en Japón, reconoció los rasgos clínicos de la condición que más tarde se conocería como EK.

Sin embargo, no fué hasta 1970 que se pudo arrojar nueva luz sobre el debate sobre las secuelas cardíacas de la EK. El primer estudio epidemiológico nacional japonés de EK fué conducido en ese año por el Dr. Itsuzo Shigematsu (Jefe del Departamento de Epidemiología, Instituto de Salud Pública, Tokio) y colegas. 

A instancias de Tanaka, en el cuestionario se preguntó sobre las complicaciones cardíacas asociadas con el síndrome clínico. Con esta extensa encuesta, el número de casos y el rango de variación en la condición elevó las discusiones sobre la enfermedad a nuevos niveles de sofisticación. Confirmando los argumentos anteriores tanto de Tanaka como de Yamamoto, quedó claro que la afectación cardíaca, como una secuela de vasculitis grave, formaba parte del espectro de la EK. 

En el momento de la primera publicación en inglés de los 50 pacientes originales de Kawasaki en 1974, el vínculo entre la EK y la vasculitis coronaria estaba bien establecido.

Un debate aparte durante estos primeros días de la investigación ,implicados patólogos EK vieron una similitud entre periarteritis nodosa infantil (PNI) y EK fatal y se preguntaron si se trataba de la misma enfermedad. 

Como resultado de la encuesta nacional de 1970 en Japón, se recopilaron 10 casos de autopsia de muerte súbita después de EK, y se hizo evidente que había buenas razones para perseguir enlaces con la periarteritis nodosa infantil. 

Tanaka y colaboradores , publicaron un análisis de la posible relación entre las 2 entidades de la enfermedad en 1972. Siguiendo su ejemplo, el Dr. Zenshiro Onouchi, a continuación, un pediatra personal de la Escuela Médica Municipal de Kyoto, y sus colegas de patología presentan los datos de autopsia , lo que sugiere que el fatal síndrome de PNI podría ser una forma grave de EK.


Aparición de EK en los Estados Unidos




Lo que ahora conocemos como EK también fue notado en Hawai al mismo tiempo que estaba siendo descrito en Japón. A principios de los años setenta, dos jóvenes miembros de la facultad del Departamento de Pediatría de la Universidad de Hawai comenzaron a ver a los niños con una inusual constelación de fiebre, sarpullido y membranas mucosas rojas.

La doctora Marian Melish, especialista en enfermedades infecciosas pediátricas, y la doctora Raquel Hicks, reumatóloga pediátrica, estaban desconcertadas por esta enfermedad que ocurría predominantemente entre los niños asiáticos, la mayoría de ellos japoneses americanos . Estos casos le recordaron a Melish de dos pacientes que había visto a finales de los sesenta, en la Universidad de Rochester.

Ambos niños tenían un síndrome clínico compatible con lo que ahora llamamos EK. Se presentaron en grandes rondas pediátricas, como pacientes con fiebre de origen desconocido que se resolvieron espontáneamente .

En el otoño de 1973, Melish y Hicks vieron fotografías de niños con EK de Japón e inmediatamente reconocieron su nueva enfermedad.

Melish contactó con Kawasaki poco después, y quedó claro que el síndrome documentado de forma independiente por Melish y Hicks era idéntico al síndrome recientemente descrito en Japón. 
En los Estados Unidos, como en Japón, la aparición de la enfermedad de kawasaki ,se caracterizó por caminos separados de descubrimiento para clínicos y patólogos. 

En abril de 1971, la doctora Eunice Larson, patóloga pediátrica del Hospital Infantil Kauikeolani de Honolulu, realizó una autopsia en un niño japonés de 10 meses de edad que murió de trombosis coronaria después de la resolución de una enfermedad más tarde reconocida como EK .

Este caso fué diagnosticado retrospectivamente como EK en 1973, cuando Larson consultó al Dr. Benjamin Landing, su ex mentor y patólogo, jefe en el Hospital Los Angeles Children's .

Recientemente, Landing había regresado de un viaje a Tokio, donde había aprendido sobre EK y revisado secciones histológicas de pacientes con arteritis mortal. Landing revisó las diapositivas de Hawai y reconoció los cambios patológicos de EK. 

En 1976, se publicaron los aspectos clínicos y patológicos de la EK en niños de Asia y las islas del Pacífico de Hawai.

La similitud entre la enfermedad de kawasaki y la periarteritis nodosa infantil fué inmediatamente evidente también para estos patólogos. 

En una revisión de los casos de autopsia de EK y PNI de Japón y Estados Unidos, Landing y Larson extendieron las observaciones de Tanaka y argumentaron que las 2 enfermedades eran indistinguibles para el patólogo.


La Enfermedad de kawasaki alrededor del mundo 







La razón del reconocimiento simultáneo de esta enfermedad en todo el mundo en los años 60 y 70 sigue siendo desconocida. hay varias explicaciones posibles. 

La EK puede haber sido una nueva enfermedad que surgió en Japón y emanó al mundo occidental a través de Hawai, donde la enfermedad se hizo prevalente entre los niños asiáticos. Alternativamente, la EK y PNI pueden formar parte del espectro de la misma enfermedad y la EK clínicamente leve se enmascara como otras enfermedades, tales como la escarlatina en la era preantibiótica. 

Los casos de PNI procedentes de Europa Occidental se remontan al menos al siglo XIX, pero hasta el momento no se han descubierto casos de PNI en Japón antes de la Segunda Guerra Mundial.

Quizás los factores responsables de la enfermedad de kawasaki fueron introducidos en Japón después de la guerra y luego resurgieron en una forma más virulenta que posteriormente se extendió a través del mundo occidental industrializado. También es posible que las mejoras en el cuidado de la salud y, en particular, el uso de antibióticos para tratar infecciones causadas por organismos, incluyendo las bacterias productoras de toxinas, reduzcan la carga de la erupción / fiebre y permitan que la EK sea reconocida como una entidad clínica distinta.



La comprensión de la epidemiología


En 1970, el Ministerio de Salud japonés organizó una reunión de médicos y epidemiólogos japoneses dirigida por Shigematsu y colaboradores, para diseñar una definición de caso para EK y para llevar a cabo una encuesta nacional de la enfermedad. Se distribuyó un folleto en color con imágenes de las características clínicas de la EK y un breve cuestionario a todos los hospitales con al menos 100 camas y un departamento de pediatría. Un total de 631 hospitales respondieron y > 3.000 casos se informó que se remonta a principios de 1950. Hasta la fecha, el Dr. Hiroshi Yanagawa (Jefe del Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina de Jichi, Tochigi y sus colegas en Japón han realizado 14 encuestas a nivel nacional.


De esta enorme base de datos hemos aprendido que:

1) Los casos reconocidos de EK ocurrieron inicialmente en epidemias nacionales (1979, 1982 y     1986), pero ahora sólo ocurren en epidemias regionales limitadas, 
2) hay entre 5.000 y 6.000 casos nuevamente diagnosticados por año en Japón, 
3) estimaciones actuales de las tasas de incidencia Entre 120 y 150 casos por 100 000 niños menores de 5 años, 
4) la enfermedad es 1,5 veces más frecuente en varones que en mujeres y 85% en menores de 5 años, 
5) la tasa de recurrencia es baja (4%).



Informes de todo el mundo sugieren que donde hay niños, hay EK.

Si el reconocimiento global de EK representa la aparición de una nueva enfermedad en estos países o simplemente representa el desenmascaramiento de un proceso de enfermedad que estaba oculto en otras categorías de la enfermedad debe finalmente esperar a la elucidación del agente causal. 

En 1978, David Morens de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades publicó una definición de caso basada en los criterios originales de Kawasaki.

A partir de 1984, se creó una base de datos informatizada en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. En la actualidad existe un sistema de notificación pasiva para EK en 22 estados, pero el escaso cumplimiento de los procedimientos de notificación ha impedido una estimación exacta del número de casos diagnosticados cada año. Sin embargo, las investigaciones locales en diferentes regiones de los Estados Unidos , junto con las encuestas nacionales, sugieren una incidencia anual de 4 a 15 por 100 000 niños <5 años.

Aunque la EK ha sido reportada en la mayoría de los grupos étnicos, la enfermedad ha terminado representada entre las poblaciones asiáticas americanas.

En Hawai, la incidencia anual para los japoneses americanos se estima en 135/100 000 niños <5 años . Estos datos sugieren que en los asiáticos, la susceptibilidad a la enfermedad puede estar influenciada por factores genéticos y posiblemente culturales. Al igual que en Japón, el 85% de los pacientes tienen menos de 5 años, la enfermedad es más común en varones y se han observado epidemias regionales.

Para determinar el resultado a largo plazo para los niños después de KD, el Ministerio de Salud de Japón ha establecido un registro de ~6500 los niños con antecedentes de EK que están siendo evaluados longitudinalmente. Hasta el momento, el exceso de mortalidad no se ha atribuido a EK después de la fase aguda de la enfermedad.

Por desgracia, no hay un registro similar de pacientes establecido en los Estados Unidos, donde el riesgo a priori de las enfermedades cardiovasculares en la edad adulta es mucho mayor que en Japón y diversos factores ambientales, culturales y genéticos pueden influir en el resultado de los niños después de la vasculitis de las arterias coronarias asociado con EK.

La causa de la EK permanece desconocida, aunque un agente infeccioso es probable teniendo en cuenta las siguientes observaciones:

1) un pico estacional en los meses de invierno / primavera en la mayoría de zonas geográficas, 

2) las epidemias con epicentro clara, 

3) el pico de incidencia en el grupo de edad del niño con los casos sólo raras en lactantes <3 meses de edad y en adultos, lo que sugiere un papel para los anticuerpos transplacentaria que confieren protección junto con infección asintomática en la mayoría de los individuos con el desarrollo de anticuerpos protectores, 

4) la similitud de muchas de las características clínicas de EK a otras enfermedades infecciosas, por ejemplo, la infección viral y la escarlatina. 

Una larga lista de patógenos desechados es todo lo que queda después de 30 años de búsqueda del agente causal de la EK. 


Los esfuerzos de investigación se han centrado recientemente en la identificación de una prueba de diagnóstico para la enfermedad en lugar de identificar el agente causante realidad.


Direcciones futuras


Hoy en día, el Centro de Investigación de Enfermedades Kawasaki Japón en Tokio, Japón, fundada por Kawasaki en 1980, sirve como un importante recurso para obtener información sobre la enfermedad de kawasaki, así como un catalizador de los esfuerzos de investigación japoneses e internacionales y la educación.

Claramente, el misterio principal de la EK es la causa de la enfermedad. Aunque se sospecha de un agente infeccioso, el patógeno causante sigue eludiendo a los investigadores. Incluso en ausencia de conocimiento del agente causal, una prueba diagnóstica sensible y específica sería de gran ayuda para los estudios de epidemiología, los resultados y el tratamiento de la EK.

Sugerimos que las vías fructíferas para la investigación futura incluyen los siguientes:


1) investigaciones detalladas de la incidencia mundial de la enfermedad

2) la institución de vigilancia hospitalaria centinela para EK y la creación de registros nacionales, 

3)una definición de caso más sensible que incluye laboratorio y datos ecocardiográficos, así como los signos y síntomas clínicos, 

4) a largo plazo de seguimiento de los pacientes en su tercera y cuarta década con la supervisión de secuelas tardías cardiovascular, 

5) los estudios ampliados de la patología de las arterias en los pacientes que mueren de otras causas después de KD , 

6) estudios de casos índice y sus familias para identificar factores genéticos que pueden influir en la susceptibilidad a enfermedades y el resultado, 

7) la aplicación de nuevos métodos de base molecular para buscar el agente causante, 

8) una mayor cooperación entre los clínicos y patólogos con la creación de un registro centralizado de los tejidos de la autopsia que podría rápida y eficiente puede acceder para probar nuevas hipótesis, 

9) el desarrollo de una prueba de diagnóstico basado en la biología de la inflamación y el daño celular endotelial aguda que, en ausencia del agente causante, se podría utilizar para identificar niños con la enfermedad, 

10) en colaboración, ensayos prospectivos multicéntricos internacionales de terapias antiinflamatorias adicionales para la enfermedad aguda y terapias antitrombóticas y trombolíticos para niños con aneurismas. 



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